Решение директора
МБОУ ПГО «Основная
общеобразовательная школа с.
Мраморское»
___________________________________
«
Директору МБОУ ПГО «Основная
общеобразовательная школа с. Мраморское»
Е.Н. Птухиной
от____________________________________
______________________________________
контактный телефон:
______________________________________
адрес электронной почты:
______________________________________
» _______ 20____г. _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приѐме на обучение
Прошу зачислить моего сына (дочь)______________________________________________
ФИО полностью
________________________________________________ ______________ года рождения,
дд.мм.гг.
на обучение по образовательной программе_______________________________________
(начального общего, основного общего образования)
зарегистрированного по адресу:_________________________________________________,
проживающего по адресу:______________________________________________________
в ________ класс МБОУ ПГО «ООШ с. Мраморское»
___________ ______________________(_________________________________)
дата
подпись
расшифровка подписи
Наличие права первоочередного или преимущественного приема – имеется/ не имеется
(подчеркнуть).
Документ__________________________________________________________________
о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема.
от ___________ № ___________________кем выдан __________________________________
Уведомляю о потребности моего ребенка ___________________________________в обучении по
адаптированной образовательной программе _____________________________________
(начального общего, основного общего образования)
в соответствии с заключением психолого-медико - педагогической комиссии №_______ от
«___»________20____ года.
Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе
МБОУ ПГО «ООШ с. Мраморское» для детей с ______________________________
указать вид программы
__________________ ________________(_________________________________________)
дата
подпись
расшифровка подписи
Даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе МБОУ ПГО
«ООШ с. Мраморское» (для поступающего, достигшего возраста 18 лет)___________________
указать вид программы
__________________ ________________(_________________________________________)
дата
подпись
расшифровка подписи
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» прошу организовать для моего ребенка
___________________________________________________ обучение на __________________
(ФИО ребенка)
языке и изучение родного ______________________ языка и литературного чтения на родном
_______________________ языке.
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами и локальными актами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся МБОУ ПГО «ООШ с. Мраморское», ознакомлен(а).
__________________ ________________(_________________________________)
дата
подпись
расшифровка подписи
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, а также их передачу в
электронной форме по открытым каналам связи сети «Интернет» в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной
услуги, в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О
персональных
данных»,
с
целью
организации
обучения
и
воспитания
______________________________________________________________________________при
ФИО обучающегося
оказании муниципальной услуги и учете результатов обучения в электронной системе Дневник.ру.
__________________ ________________(_________________________________)
дата
подпись
расшифровка подписи
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка
1. ФИО матери (полностью)________________________________________________________
2. Адрес места жительства:______________________________________________________;
3. Контактный телефон ________________________________________________________;
4. E-mail: ____________________________________________________________________;
ФИО заявителя___________________________________ подпись заявителя ____________
Дата подачи заявления: «
» ________________ 20
г.
1. ФИО отца (полностью)_________________________________________________________
2. Адрес места жительства:______________________________________________________;
3. Контактный телефон ________________________________________________________;
4. E-mail: ____________________________________________________________________;
ФИО заявителя___________________________________ подпись заявителя ____________
Дата подачи заявления: «
» ________________ 20
г.
